Елена Наумова: "Всеобщая диспансеризация скорректирована по целям здравоохранения"

Завершила первую пятилетку Программа Всеобщей диспансеризации населения, стартовавшая в России в 2013 году. Благодаря ей любой гражданин  в возрасте от 21 года может бесплатно пройти  медицинское обследование и узнать о состоянии своего  здоровья. Об итогах диспансеризации 2017 г. и перспективах государственной профилактической программы рассказала главный внештатный специалист по медицинской профилактике Е.А. Наумова, заместитель главного врача БУ «Республиканский центр медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздрава Чувашии.

– Елена Анатольевна, каковы итоги диспансеризации прошлого года? 
– Начну с того, что в 2017 г. диспансеризацию прошло более 220 тысяч жителей Чувашии, что больше плановых показателей на 5 тысяч человек. Если смотреть в гендерном разрезе, это 60% женщин и 40% мужчин. 
Всего в 2017 г. было выявлено 94,1 различных заболеваний на 1 тыс. населения. По сравнению с 2016 г. число выявленных заболеваний уменьшилось практически по всем нозологиям, в том числе и по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (2017 г. – 3606, 2016 г. – 5895), хотя они, по-прежнему, сохраняют лидирующее положение. 
Однако наблюдается небольшой рост выявления болезней желудочно-кишечного тракта (2017 г. – 2152 случая, 2016 г. – 2144)  и злокачественных новообразований (2017 г. – 484 случая, 2016 г. – 413), в частности, таких нозологических форм, как рак поджелудочной железы, тела и шейки матки, пищевода, трахеи, предстательной железы, почек, прямой кишки. При этом, если в среднем по России было выявлено 1,12 случая злокачественных опухолей на 100 тыс. населения, то в Чувашии в два раза больше – 2,2 случая. Этот показатель говорит о хорошей работе первичного звена, направленной на раннее выявление онкологических заболеваний.
Распределение обследованного населения по группам здоровья коррелирует со среднероссийскими показателями. Так, 1 группу здоровья имеет 26,7% (РФ – 27,3%), 2 группу – 16,6% (РФ – 16,3%), 3 группа – 56,7 (РФ – 56,4%) 
– По каким критериям человек относится к той или иной группе здоровья?
– К 1 группе относятся лица, не имеющие каких-либо хронических заболеваний, у них отсутствуют или имеются факторы риска при низком и среднем сердечно-сосудистом риске. Это те граждане, которые не нуждаются в диспансерном наблюдении врача.
Во 2 группу входят лица, у которых не установлены хронические заболевания, но находящиеся в зоне высокого сердечно-сосудистого риска с выявленным ожирением и высоким уровнем холестерина. В эту группу также входят курящие более 1 пачки в день и лица с пагубным потреблением алкоголя. Таким гражданам в обязательном порядке проводится профилактическое консультирование, при наличии показаний назначаются лекарственные препараты в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска. Данная категория подлежит диспансерному наблюдению.
К 3 группе здоровья относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями, которые требуют диспансерного наблюдения с целью предупреждения осложнений и обострений уже имеющейся болезни, а также нуждающиеся в оказании специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Этим пациентам должны проводиться врачебный осмотр и специальные обследования в зависимости от характера заболевания. 
– Прошло уже пять лет с начала Всеобщей диспансеризации населения, уже можно дать оценку ее результативности?
– Да, конечно. Уже за три первых года (2013 - 2015 гг.) диспансеризацией было охвачено более 70% населения республики. В 2016 - 2017 гг. граждане прошли эту государственную профилактическую программу по второму кругу. Именно поэтому, как я уже сказала, показатель впервые выявленных заболеваний существенно уменьшился: с 35,1 тысяч случаев в 2015 г. до 20,7 тысяч в 2017 г. 
Можно сказать однозначно – диспансеризация поставленные перед нею задачи выполняет. Произошло значительное снижение числа первично выявленных заболеваний на поздних стадиях развития. Соответственно, лечение начинается раньше, когда больше шансов на быстрое, полное выздоровление, к тому же, это малозатратное лечение. 
Минздравом России был сделан глубокий анализ итогов диспансеризации в целом по стране и были приняты решения по корректировке ее мероприятий. Дело в том, что в самом начале набор обследований диспансеризации был рассчитан на выявление довольно широкого круга болезней у всех граждан старше 21 года. В новом проекте внимание будет направлено, в первую очередь, на выявление группы хронических неинфекционных заболеваний, которые обуславливают до 70% смертей граждан.
– Какие изменения были внесены в порядок диспансеризации?
– С 2018 г. диспансеризация приобрела четкие акценты. Программа трансформировалась из широкого обследования в комплекс скринингов на конкретные группы болезней. Теперь пристальное внимание врачей обращено на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), злокачественных новообразований (ЗНО), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета, а также такого состояния у лиц пожилого возраста, как старческая астения. По мнению специалистов, именно такая форма диспансеризации поможет более эффективно решать ее главную задачу. 
Из обоих этапов диспансеризации было исключено несколько исследований, сохранившиеся были скорректированы. Во-первых, по методикам прове­дения. Например, определение глюкозы в крови теперь будет проводиться строго натощак, а анализ кала на скрытую кровь – только иммунохимическим методом. Во-вторых, изменилась частота некоторых скринингов. В-третьих, сузился возраст проведения некоторых исследований. В некоторых исследованиях понизилась верхняя возрастная планка. А поскольку риск развития серьезных хронических заболеваний у очень молодых людей еще не столь велик, в каких-то обследованиях нижняя возрастная планка повысилась.

– Что конкретно было исключено, и не ухудшит ли это качество диспансеризации?
– Исключили некоторые лабораторные анализы и исследования. С 1 этапа – общий анализ мочи, клинический (включая развернутый) и биохимический анализ крови, проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Со 2 этапа – проведение липидного спектра, измерение гликированного гемоглобина в крови, а также эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Но отмечу, что это ни в коей мере не ухудшило качество диспансеризации. 
Так, общий анализ крови считается главным методом для первичной диагностики широкого спектра патологий. Но для диспансеризации, которую проходит большой поток здоровых людей, это исследование подходит мало. Дело в том, что показатели крови слишком зависимы от многих обыденных факторов, и довольно часто выявляются всего лишь функциональные сдвиги. Такой результат анализов все равно требует подтверждения или исключения заболевания. И это является причиной назначения большого числа дополнительных исследований, которые в большинстве своем не выявляют опасных заболеваний. 
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи являются всего лишь вспомогательными методами определения неинфекционных заболеваний, удлиняют прохождение диспансеризации. А сбор мочи еще и несколько хлопотен, молодые люди часто стесняются этого анализа, и это могло быть одной из причин того, что часть диспансеризуемых не выполняло программу обследования в полном объеме. 
Исключение этих видов исследований не означает, что врач их не назначит, если есть на то медицинские показания. Например, если на 1 этапе у пациента выявили повышенный уровень глюкозы или холестерина, то уточняющие анализы – измерение гликированного гемоглобина и определение липидного спектра – он будет проходить в соответствии со стандартом, но уже за рамками диспансеризации.
Добавлю, что исключение ряда исследований имеет и экономическую целесообразность. По подсчетам специалистов, это позволит сэкономить более 5 млрд рублей и перенаправить их на другие неотложные нужды здравоохранения.
– Что входит в понятие скринингового исследования?
– Скрининг – это активное выявление болезни у лиц, в том числе считающих себя здоровыми, или считающихся здоровыми и не имеющих симптомов заболевания. Первый этап диспансеризации включает скрининги на ССЗ, ЗНО, ХОБЛ, сахарный диабет и старческую астению. 
Скрининг на сердечно-сосудистые заболевания – это определение сердечно-сосудистого риска, измерение артериального давления, электрокардиограммы в покое, уровня общего холестерина в крови. Эти исследования выявляют гипертонию, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность и риск возникновения инсульта. Скрининг на сахарный диабет – это определение уровня глюкозы в крови.
Скрининг на злокачественные новообразования – это исследование кала на скрытую кровь, а также маммография, исследование мазка с шейки матки для женщин и крови на простат-специфический антиген (ПСА) для мужчин. Их цели – выявление колоректального рака, рака молочной железы, женской половой сферы, простаты. 
Скрининг на ЗНО претерпел самые большие изменения. Во-первых, он стал более активным: с большей частотой, один раз не в три, а в два года, будут проводиться анализ кала на скрытую кровь (с 49 до 73 лет) и маммография (женщинам с 50 до 70 лет). Во-вторых, определение ПСА теперь будет вновь проводиться на 1 этапе. Напомню, изначально анализ был включен в 1 этап и проводился всем мужчинам старше 50 лет. Но поголовное исследование на ПСА не оправдало себя, так как выдавало много ложноположительных результатов. После уточняющих анализов оказывалось, что на 830 дорогостоящих исследований ПСА выявлялся всего один случай рака предстательной железы. Исследование перенесли на 2 этап, и оно стало проводиться по назначению хирурга (уролога). Но поскольку заболеваемость раком предстательной железы по-прежнему продолжает расти, а ранняя выявляемость не повышается, было принято решение вновь спустить анализ ПСА со второго (уточняющего) этапа на первый (выявляющий). Но теперь это исследование будет проводиться мужчинам только двух возрастов – в 45 лет и 51 год. 
– А каков скрининг на старческую астению?
– Поясню, что это не болезнь, а состояние, включающее в себя до 85 различных синдромов, которые проявляются такими симптомами, как общая слабость, ухудшение памяти, слуха и зрения, депрессия, падения. Поэтому на 1 этапе для лиц пожилого возраста будет проводиться специальное анкетирование на выявление признаков старческой астении. Отмечу, что для программы диспансеризации разработано 2 анкеты: для граждан до 75 лет и для тех, кто старше этого возраста. Вопросы для пожилых составлены таким образом, то врач сразу же может определить наличие или угрозу возникновения этого состояния. 
Также я хочу обратить внимание на то, что анкетирование – один из основных инструментов диспансеризации, независимо от возраста пациента! Не случайно диспансеризация с него и начинается. Именно опрашивая пациента, медицинский работник может заподозрить у него какие-то заболевания или предрасположенность к ним еще до начала проведения исследований. И на 1 этапе именно анкетирование является скринингом на ХОБЛ.
– Что включает второй этап диспансеризации? 
– По-прежнему на 2 этап пациенты направляются для дополнительного обследования и уточнения состояния их здоровья. 2 этап – это этап проведения консультаций специалистов для точной постановки диагноза и объективизации патологии. Именно на этом уровне большое внимание уделяется лицам старше 75 лет. Напомню, в стране реализуется Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения, действующая до 2025 г., согласно которой задача здравоохранения – повысить пожилым качество жизни. 
Также на 2 этапе уточняется диагноз при подозрении на рак. Если на 1 этапе цитологическое исследование мазка с шейки матки или маммография у женщин, анализ на ПСА у мужчин выявили патологические изменения, то обследуемые проходят осмотр гинеколога или уролога (хирурга) соответственно. Если выявлены положительные результаты анализа кала на скрытую кровь, то пациента направляют на консультацию к колопроктологу (хирургу), который по показаниям направляет на проведении колоноскопии.
Если обнаружены подозрения на атеросклеротическое поражение сосудов, то пациенту назначат дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, позволяющее выявить в них атеросклеротические бляшки. Курящие, а также лица с подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание, проходят дополнительный скрининг на ХОБЛ – спирометрию.
– Для чего в новом порядке появилось дополнительное профилактическое консультирование?
– Это еще одно принципиальное новшество. Выявление заболеваний – не единственная задача диспансеризации. С самых древних времен врачи говорили, что важнее не выявить, а вообще предотвратить болезнь. Как раз этим и занимается профилактическая медицина: пропагандирует, разъясняет, обучает здоровому образу жизни.  
В предыдущем порядке индивидуальное консультирование проводилось всем лицам, имеющим факторы риска. Но, к сожалению, такой подход имел свой минус – консультация порой превращалась в мероприятие для галочки. 
Теперь профилактическое консультирование станет более адресным. По завершении 1 этапа оно будет проводиться гражданам, отнесенным ко 2 группе здоровья. Это люди с ожирением, высоким холестерином и курящие более пачки сигарет в день. Если мы достучимся до сознания хотя бы каждого пятого, то мы реально сможем повлиять как на их личную судьбу, так и на снижение смертности в стране.
После 2 этапа будет проводиться консультирование трем категориям граждан: тем, у кого выявлены болезни сердечно-сосудистой системы, лицам с риском пагубного употребления алкоголя или наркотических средств, лицам старше 75 лет. Эти консультации будут уже иметь конкретную тематику и более углубленными. Проводиться они будут либо индивидуально, либо для группы в рамках Школ пациента. 

– Как охватить так называемых «молчунов», которые так ни разу и не прошли диспансеризацию? 
– Для охвата данной категории пациентов нам в помощь работают страховые представители, которые по спискам, подготовленным участковым врачом-терапевтом, будут рассылать СМС-приглашения на прохождение диспансеризации. Его получат те, кто в этом году должен пройти диспансеризацию. Кроме того, страховые представители будут отслеживать, дошел ли гражданин до врача, а если этого не произошло, то повторно будут отправлять приглашение. 
Впрочем, такая рассылка-напоминание уже становится актуальной вообще для всех. Ведь по новому порядку определенная категория граждан фактически будет проходить диспансеризацию ежегодно.
– Поясните этот момент.
– На сегодняшний день у нас предусмотрено 3 вида профилактических осмотров. Первый – это, собственно, Всеобщая диспансеризация, которая проводится раз в три года. Если вам 21 год и больше, и ваш возраст делится на 3, то это и есть время для ее прохождения. В зависимости от возраста и пола проводится от 9 до 13 исследований.
Второй вид – диспансеризация раз в два года. Это дополнительные исследования на ЗНО, начиная с 49 лет. По нечетным годам возраста и у мужчин, и у женщин проводится исследование кала на скрытую кровь. По четным годам – маммография женщинам 50-70 лет. Таким образом, и мужчины, и женщины 49-73 лет находятся под пристальным вниманием врача, ежегодно приходя на тот или иной вид диспансеризации. 
Третий вид осмотра – профилактический. Он проводится согласно приказу Минздрава РФ №1011н, один раз в два года, свободных от прохождения Всеобщей диспансеризации. В программу профилактического медосмотра входит анкетирование, антропометрия, флюорография легких, измерение артериального давления, определение сердечно-сосудистого риска, определение уровня общего холестерина и уровня глюкозы в крови. Кроме того, в этом виде осмотра сохранено проведение клинического анализа крови, а также исследование кала на скрытую кровь гражданам от 45 лет и старше, и проведение маммографии женщинам от 39 лет и старше. 
В 2018 г. перед медиками поставлена задача охватить различными видами осмотров более 350 тысяч человек, что составляет 35,6% взрослого населения республики. Как видите, планы амбициозные. Конечно, эффект от профилактических мероприятий проявляется не столь быстро, как хотелось бы. Но, осуществляя правильные действия на достаточном количестве населения сейчас, мы сможем серьезно повлиять на показатели смертности в будущем.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 28.02.18

Источник публикации: "Медицинский вестник"